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泰州市城鎮職工大病保險政策解讀
作者: 時間:2016/7/27 閱讀:

2016年7月1日起,我市將實施城鎮職工大病保險,現將有關政策解讀如下:

  1、泰州市城鎮職工大病保險的保障對象有哪些?

  答:泰州市所有正常參保繳費的城鎮職工基本醫療保險參保人員。

  2、城鎮職工大病保險的籌資標準是多少?

  答:城鎮職工大病保險資金從城鎮職工基本醫療保險統籌基金中按45元/人·年劃撥,參保人員本人不需額外繳費。

  3、城鎮職工大病保險的保障范圍是什么?

  答:大病保險主要保障參保人員在一個大病結算年度(每年7月1日至次年6月30日)內經城鎮職工基本醫療保險(含大病統籌醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險)報銷后,個人自付超過一定標準的住院和門診特殊病種的合規醫療費用。

  4、什么是合規費用?

  答:合規醫療費用是指政策范圍內費用,即參保人員在定點醫療機構住院和特殊病種門診發生的、符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定除自費費用以外的醫療費用以及醫保范圍內體內植入材料超過結算封頂以上部分(包括異地就醫人員使用的特殊醫用材料)的費用。

  5、城鎮職工大病保險的待遇水平如何?

  答:全市城鎮職工大病保險起付標準定為1.5萬元。個人自付的合規費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為:1.5萬元以上至10萬元的部分,按60%的比例補償;10萬元以上部分的費用,按70%的比例補償。結算年度從當年7月1日至次年6月30日止。今后年度隨全市人均可支配收入提高適時調整起付標準。

  泰州市區患尿毒癥需血透或腹透的城鎮職工基本醫療保險參保人員大病保險不設起付標準,其個人自付的合規費用10萬元以內的部分,按60%的比例補償;10萬元以上部分,按70%的比例補償。

  6、城鎮職工大病保險采取什么補償方式?

  答:城鎮職工大病保險補償方式實行實時結算,即參保人員若符合職工大病保險的條件,在享受基本醫療保險待遇時,可同時享受職工大病保險的待遇。

  7、城鎮職工大病保險以什么方式承辦?

  答:按照省有關文件規定,各地城鎮職工大病保險通過政府采購招標形式確定1家商業保險公司承辦,以向商業保險公司購買服務或風險分擔的方式運行。

  8、承辦的保險公司應具備什么條件?

  答:承辦城鎮職工大病保險的商業保險公司必須符合《中國保監會關于印發保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法的通知》(保監發【2013】19號)以及《關于印發江蘇省城鄉居民大病保險承辦機構招標管理若干規定的通知》(蘇發改規發【2013】2號)規定的條件。

  9、城鎮職工大病保險什么時候實施?

  答:職工大病保險自2016年7月1日起施行。

  10、城鎮職工大病保險與大病二次補償是什么關系?

  答:城鎮職工大病保險實施后,職工大病二次補償不再執行。為不影響2015.7-2016.6的職工大病二次補償待遇的享受,參保人員應于2016年6月底前結清住院、門診特殊病等醫療費用。

  11、我市如何實施城鎮職工大病保險?

  答:我市按照泰州市政策和模式實施。

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